高額療養費制度は医療費がいくら以上から使える？さらに医療費の負担を軽くする制度も紹介！

公的医療保険では、医療費の自己負担割合があらかじめ設定されています。

1か月あたりの医療費が高額となった場合でも、「高額療養費制度」を活用すれば、負担を軽減することが可能です。

なお、高額療養費制度は2026年8月から段階的に見直しが行われる方針が決まっています。

この記事では、高額療養費制度の概要や上限額、申請方法に加えて、2026年8月以降の制度見直しの内容も詳しく解説します。

払いすぎた医療費が払い戻される「高額療養費制度」とは？

現在、日本の公的医療保険制度では、病院窓口での自己負担割合は年齢や所得に応じて1割～3割に設定されています。

制度上、自己負担額は一定程度に抑えられていますが、入院や手術が必要になると治療費は膨らむことがあります。

例えば、2週間入院して手術を受け、治療費の総額が100万円になったと想定します。

この100万円を自己負担額3割で計算すると70万円となりますが、高額療養費制度により、実際の自己負担額は10万円未満に抑えることができます。

【年収別】高額療養費制度は医療費がいくら以上から使える？

高額療養費制度における医療費の自己負担限度額は、年齢と所得に応じて定められています。

この限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額は「70歳以上」と「70歳未満」の2区分に分かれています。

なお、世代間の公平を図るため、70歳以上の限度額は定期的に見直されています。

70歳以上では、入院のない外来のみの診療の場合でも、自己負担上限額が設けられています。

■ 70歳以上の場合（2026年7月まで）

■ 70歳未満の場合（2026年7月まで）

70歳未満の場合は、上の表の通り、年収に応じて適用区分がア～オの5通りに分かれています。

高額療養費制度の自己負担限度額が2026年8月から段階的に引き上げへ

高額療養費制度の自己負担限度額の引き上げは、当初2025年8月から実施予定でした。

しかし、がん患者団体などからの強い反対があり、いったん見送りとなりました。

その後、2025年5月に社会保障審議会医療保険部会の下に「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」が設置されました。

患者団体や保険者、労使団体を代表する委員などが参画し、計9回にわたる議論が行われました。

この議論を経て、2025年12月に見直し案が取りまとめられ、2026年度予算案に盛り込まれました。

見直しは2段階で実施される予定です。

高額療養費制度の見直しのポイント

第1段階（2026年8月〜）では、住民税非課税世帯を除く各所得区分の自己負担限度額が、一律で約7％引き上げられます。

なお、住民税非課税世帯は約4〜5％の引き上げとなる予定です。

あわせて、長期療養者を保護するための「年間上限」が新たに導入されます。

■第1段階（2026年8月～2027年7月）の見直し

※「～約200万円（標準報酬月額～15万円）」区分に該当する場合は年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いとなる

第2段階（2027年8月〜）では、現行の4つの所得区分（住民税非課税を除く）が13区分に細分化されたうえで、所得に応じた追加の引き上げが行われます。

■第2段階（2027年8月～）の見直し

※「～約200万円（標報：～15万円）」区分に該当する場合は年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いとなる

引き上げ幅は区分によって異なり、最大で現行比約38％の引き上げとなります。

なお応能負担の考え方に基づき、所得の高い方ほど引き上げ幅が大きくなる設計です。

今回の見直しで負担が増える方と減る方

今回の見直しによって負担が増えるのは、主に年1〜3回程度、高額療養費制度に該当する方です。

厚生労働省の資料によれば、制度利用者のうち年1〜3回の利用者は約640万人にのぼり、利用者全体の約8割を占めます。

こうした方々は、月額限度額の引き上げがそのまま負担増につながります。

一方で、長期療養をしていても、月単位の自己負担額が限度額に届かず多数回該当の適用を受けられなかった方は、新設される年間上限の対象となります。

そのため、こうした方々は年間の医療費負担が軽減される可能性があります。

また、1回の治療で極めて高額な医療費がかかった場合にも年間上限が適用され、負担が抑えられるケースがあります。

さらに、年収200万円未満の方については多数回該当の金額が引き下げられるため、低所得で長期療養をされている方の負担も軽減されるでしょう。

高額療養費制度の見直しは、制度を将来にわたって維持していくために必要な措置といえます。

一方で、慢性疾患を抱えている方やがん治療中の方など、継続的に医療費がかかる方にとっては大きな関心事であり、不安を感じるケースもあるでしょう。

ご自身が加入している医療保険の保障内容をあらためて見直し、必要に応じて保障額を上げたり別の保険を検討したりするなど、万一に備えておくことをおすすめします。

高額療養費制度が使える診療とは？

高額療養費制度の対象となるのは、公的医療保険が適用される診療の自己負担分となる医療費です。

ただし、公的医療保険の適用対象外の診療でも条件によっては保険適用が認められることがあり、その場合は高額療養費制度を利用できます。

条件によって高額療養費制度の対象となる診療

高額療養費制度は、公的医療保険が適用される診療であれば基本的に対象となります。

しかし中には、特定の条件を満たせば、対象に含めることができるケースがあります。

出産（異常分娩）

正常分娩のための入院は治療を目的としたものではないため、公的医療保険の適用対象外となります。

そのため、高額療養費制度も対象外です。

しかし、帝王切開などの異常分娩を理由に入院・手術を行った場合は、公的医療保険の適用対象となるため、自己負担限度額を超えた場合は高額療養費制度の対象となります。

関連記事：出産で医療保険はおりる？給付条件と受け取れる金額の目安を解説

歯科矯正

審美目的の歯科矯正は、患者が費用を全額自己負担する自由診療にあたるため、公的医療保険および高額療養費制度も対象外となります。

ただし、不正咬合や先天的な疾患により、歯列の治療が必要と認められた歯科矯正は、公的医療保険および高額療養費制度の適用対象となります。

また、歯科矯正はその目的によって医療費控除を受けられる可能性がありますが、審美目的の歯科矯正は医療費控除の対象外です。

インプラント

歯科のインプラント治療は、患者が費用を全額自己負担する自由診療にあたるため、公的医療保険および高額療養費制度の適用対象外です。

しかし、厚生労働省による平成24年度の診療報酬改定により、ごく特殊な症例でのインプラント治療が公的医療保険の適用対象となったため、該当すれば高額療養費制度も利用できます。

具体的には先天性の疾患や、後天的な病気や事故を理由として広範囲で複数の歯を失い、特定の医療施設でインプラント治療を受けるケースが対象です。

ただし、この場合は症例・医療施設ともに非常に厳しい条件を満たす必要があります。

そのため、一般的なインプラント治療は、高額療養費制度の適用対象に当てはまる可能性は低いと考えられます。

なお、インプラント治療は医療費控除を受けることが可能です。

関連記事：医療費控除とは？仕組みや計算方法をわかりやすく解説

高額療養費制度の対象外となる診療

高額療養費制度の対象外となるのは、主に公的医療保険が適用されない以下の診療です。

先進医療

先進医療とは、厚生労働大臣が認めた高度な医療技術を用いた治療法を指し、公的医療保険の適用対象外であるため、高額療養費制度の対象からも外れます。

なお、先進医療と公的医療保険が適用される診療を同時に行った場合、公的医療保険対象の診療のみ、高額療養費制度を利用することができます。

関連記事：先進医療とは？医療保険でカバーできる治療との違いは？先進医療の代表例や治療を受ける際の注意点を解説

入院時食事療養費および入院時生活療養費

入院時食事療養費および入院時生活療養費は、いずれも高額療養費制度の対象外です。

入院時食事療養費とは入院期間中の食費で、所得区分に応じ以下の表の金額が患者の自己負担分として定められています。

■ 入院時食事療養費の負担額

一方で入院時生活療養費とは、65歳以上の患者が療養病床（主に慢性期の疾患を扱う病床）に入院した場合にかかる、食費・光熱水費などを含む居住費のことです。

所得と入院する病床の種類で負担額が変わります。

■ 入院時生活療養費の負担額

差額ベッド代

差額ベッド代とは、特別療養環境室とよばれる個室や、ベッド数が4床以下の少人数部屋に入院した場合に、基準の入院費に追加で請求される費用のことです。

差額ベッド代は公的医療保険の適用対象外である選定療養に分類されるため、高額療養費制度も適用対象外です。

関連記事：差額ベッド代は払わなくていい？健康保険・医療費控除適用の有無や相場を解説

特殊な診療

治療ではなく「予防・美容」を目的とする処置や、日常生活に支障がない範囲の処置など特殊な診療は、公的医療保険制度の対象外となります。

例として、レーザーを使った手術によって視力を矯正するレーシック手術は、公的医療保険の適用対象外のため高額療養費制度も対象外となります。

同様に、目の中にコンタクトレンズを入れて視力矯正を行うICL手術についても、公的医療保険や高額療養費制度の扱いはレーシック手術と同様です。

ただし、レーシック・ICL手術はともに医療費控除を受けることは可能です。

関連記事：レーシック手術には保険が適用されない？医療費控除は受けられる？よくある疑問や費用目安を徹底解説

 高額療養費制度を利用するための方法は？

高額療養費制度の適用を受けるためには、「限度額適用認定証」などの書類の交付を受け、支払い時に医療機関の窓口に提示する必要があります。

限度額適用認定証の申請は、医療費を支払う前に行う方法と支払った後に行う方法があります。

ただし、マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合は、限度額適用認定証の事前申請や準備は不要です。

マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合

マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合、支払う医療費に対し自動的に限度額が適用されるため、限度額適用認定証の事前申請や準備も不要です。

ただし、医療機関にてマイナ受付（マイナンバーカードの健康保険証対応）が導入されていることが条件となるため、あらかじめ確認することをおすすめします。

医療費の支払い前に限度額適用認定証の申請を行う場合

限度額適用認定証の申請を、医療費の支払い前に行う場合、申請の流れは以下の通りになります。

なお、限度額適用認定証は、加入する公的医療保険機関が発行します。

ご自身が加入している公的医療保険は、マイナポータルや資格確認書、または資格情報のお知らせで確認できます。

医療費の支払い後に高額療養費制度の申請を行う場合

医療費を病院の窓口で支払った後に申請を行う場合は、以下の通りです。

なおこの際には、以下の3点に注意する必要があります。

高額療養費制度の申請を行う際の注意点1：申請期限

高額療養費制度の支給申請期限は、診療を受けた月の翌月初日から2年間です。

なお2年以内であれば、過去にさかのぼり申請を行うことも可能です。

高額療養費制度の申請を行う際の注意点2：計算方法

高額療養費は、1カ月（1日から月末まで）単位で計算されます。

月をまたいだ入院の場合、高額療養費は月ごとに計算され、払い戻されます。

 高額療養費制度の申請を行う際の注意点3：払い戻しまでの期間

高額療養費の払い戻しにかかる期間は、3か月以上が目安となります。

書類の審査に時間を要することもあるため、あらかじめ注意しましょう。

高額療養費制度の負担をさらに軽くできる制度はある？

高額療養費制度には、医療費の自己負担をさらに軽減できるしくみがあります。

自己負担の上限が引き下げられる「多数回該当」

なお、1つの医療機関などでの自己負担額（院外処方代含む）が限度額を超えない場合でも、同じ月に診療を受けた別の医療機関などの自己負担額と合算して申請できます。

同じ世帯の医療費を合算できる「世帯合算」

ただし、世帯合算は同一の公的医療保険に加入していることが条件です。

例えば夫婦で別の公的医療保険に加入している場合は、医療費を合算することはできません。

また、夫婦で同じ公的医療保険に加入していても、夫婦ともに被保険者（本人）の場合は医療費を合算できません。

例として、ある世帯において父親が入院で医療費を7万円支払い、同月に娘も入院で5万円の医療費を支払った場合、その月の一世帯の医療費の合計は12万円です。

父親の自己負担限度額が約9万円だった場合、娘の治療費と合算して高額療養費制度の申請を行うことができ、3万円が払い戻されることになります。

なお、70歳以上の人は金額にかかわらず自己負担額をすべて合算できます。

一方、70歳未満の人が合算できるのは、2万1千円以上の自己負担額のみです。

高額療養費制度以外に医療費の負担を軽くできる制度

ここまで、高額療養費制度について解説してきましたが、他にも公的制度で医療費の負担を軽減できるものが多数あります。

その中から代表的な制度を紹介します。

高額介護合算療養費制度を使う

高額介護合算療養費制度が高額療養費制度と異なる点は、対象となる自己負担額が年単位となることです。

なお、自己負担限度額は公的医療保険の種類や所得・年齢で定められています。

また、高額療養費制度と同様に、入院時食事療養費および入院時生活療養費は高額介護合算療養費に含めることはできません。

関連記事：公的介護保険制度とは？利用できるサービス・介護認定の申請方法を解説

高額医療費貸付制度を利用する

高額医療費貸付制度を利用するには、貸付申込書や医療費の請求書などを加入している公的医療保険に提出するのが一般的な申請の流れです。

詳細については、加入している健康保険の窓口などにお問い合わせください。

特定疾病療養受療証の交付申請を行う

特定疾病療養受療証の交付ができる疾病は、以下の3つが該当します。

加入している公的医療保険の窓口に交付申請を行い、病院に特定疾病療養受療証を提示することで、月の自己負担上限額を1万円にすることができます。

まとめ

公的医療保険制度によって、自己負担割合が定められていても、高額療養費制度を利用すればさらに負担が軽くなります。

制度適用の条件や申請方法をあらかじめ知っておけば、いざ医療費が高くなった際にも、安心して備えることができます。

なお、民間の医療保険やがん保険は、公的制度で適用対象外となる費用の支払いも保障対象となっています。

ライフステージに応じて、定期的に見直しを行いましょう。

さらに、高額療養費の申請方法について知りたい場合は、【しっかり保険、ちゃんと節約。】高額療養費制度はいくら以上から適用？申請方法や年代別の計算方法をわかりやすく解説も参考になります。