医療保険

コロナ感染で自宅療養に!医療保険の対象になる?検査できない時はどうすればいい?

新型コロナに感染した場合、検査等の医療費の公的医療保険(健康保険)の自己負担分は全額公費負担(無料)になります。

そのため、現時点では出費はかさまないと言えますが、仕事に出られない期間が出てしまいます。その場合に民間の医療保険の給付金などが受け取れると助かりますね。

新型コロナの自宅療養は医療保険の対象になるかどうか、診療機関で検査を受けることができない場合はどうなるかについて解説いたします。

注意ポイント

新型コロナに関する入院給付金の取り扱いについては保険会社ごとに異なるため、必ず、ご自身の契約がある保険会社へ詳細をご確認ください!

新型コロナウィルスとは

「新型コロナウイルス(SARS-CoV2)」はコロナウイルスのひとつです。

※出典:厚生労働省新型コロナウイルスに関するQ&A(一般の方向け)問1「新型コロナウイルス」とは、どのようなウイルスですか。

いわゆる風邪(上気道炎)といわれる症状を引き起こすウィルスもコロナウィルスの仲間であり、それ以外にも「重症急性呼吸器症候群コロナウイルス(SARS-CoV)」中東呼吸器症候群コロナウイルス(MERS-CoV)もコロナウィルスの一種です。

関連記事:新型コロナに感染したら保険で給付金がもらえる?公的・民間保険別に解説

新型コロナに感染して自宅療養になった場合は医療保険の対象になる?

新型コロナウィルスに感染して自宅療養になった場合、公的医療保険(健康保険)と民間の医療保険の給付がそれぞれどういう扱いになるのかについて説明いたします。

公的医療保険(健康保険)の場合

2022年8月3日現在、新型コロナウィルスは、感染症法(感染症法第6条)と「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令」に基づき、指定感染症(2類相当)として分類されています。

現時点では、

ココがポイント

新型コロナウィルス感染症の検査や治療費は全額公費負担

となっています。

感染症法(かんせんしょうほう)とは

感染症法とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の略。重症化率や感染力等のリスクに基づき感染症を「1類」〜「5類」に分類してそれぞれについての対応を定めている。

もっと詳しく

感染症法の目的は、感染症の発生を予防し、同時にその感染症のまん延の防止を図り、もって公衆衛生の向上及び増進を図ること。

ただし、一点ご注意いただきたいのは、初診料や院内トリアージ料等は、

ココに注意

陽性の確定診断の前に発生する費用であるため公費になりません

直近の報道では、「2類相当」から新型インフルエンザ感染症等と同じ「5類」へ変更するよう各自治体からの要請や、政府内で議論があるようです。

民間の医療保険の場合

保険会社所定の条件を満たすと民間医療保険の給付金の支払い対象になるケースがあります。

例えば、入院した場合に支払われる「入院給付金」であれば、

条件

  • 「新型コロナウイルス感染症」と診断される
  • 医師等の管理下でホテル等の宿泊施設または自宅で療養している

等の条件が定められていることが多いようです。

ココがポイント

入院として扱われる期間(入院給付金が請求できる期間)は、診断日から厚生労働省等の定める解除基準に該当した日までになります。

診断日(しんだんび)とは

診断日とは、発症日(発熱、咳等の症状が顕れた日)や検査キット等で陽性が判明した日ではなく、医療機関で診断を受けた日のこと。

診断日前や解除基準に該当した日をこえて自主的に療養したとしても、入院扱いにならないことが一般的であるためご注意ください。

ココに注意

療養期間が終了する前に請求することはできません。

なお、「療養期間」「療養解除日」それぞれの定義は下記の通りです。(2022年8月3日現在)

  • 療養期間:一般的に発症日(無症状患者では検体採取日)を0日目とした10日目(無症状患者は7日目)が経過するまで
  • 療養解除日:療養期間最終日10日目(無症状患者は7日目)の翌日

原則、医療機関の診断がなく、自主的に自宅療養をした場合は入院給付金の支払い対象となりません

例外として、神奈川県独自の「自主療養届出システム」による自主療養の場合だけは、療養後に入院給付金請求が可能です。

自宅療養になって自宅療養給付金を受け取るために必要な書類

一般的に、新型コロナウィルス感染症による入院または自宅療養の場合、入院期間や療養期間の日数によって必要となる書類が異なります。

給付金請求手続きについては、インターネット上の保険会社HPや公式アプリから対応している保険会社もございます。

注意ポイント

新型コロナに関する入院給付金の取り扱いについては保険会社ごとに異なるため、必ず、ご自身の契約がある保険会社へ詳細をご確認ください!

入院・療養期間の合算が14日以内

必要な書類

  • 保険会社所定の給付金支払請求書 兼 療養・入院申告書
  • 陽性の事実が確認できる書類

陽性の事実が確認できる書類は、具体的に、

  • PCR 検査等で新型コロナウイルス感染症(COVID-19) 陽性の事実が確認できる保健所(医療機関)
  • 自治体発行の証明書類
  • 医師による診断証明
  • 「My HER-SYS(マイハーシス)」の陽性証明画面のスクリーンショット
    ※自費検査の結果票等、医師が診断するための検査以外の検査結果票は含まれない

などのことです。

MyHER-SYS「My HER-SYS」とは、厚生労働省運営のスマートフォンやパソコン等で自身や家族の健康状態を入力できる新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理システムです。

このシステム上の氏名・生年月日・HER-SYS ID、および新型コロナウイルス感染症の診断年月日が表示されている画面のスクリーンショットなどで書類の代用可能としている保険会社もあります。

ココに注意

「My-HER-SYS」の画面に療養期間は表示されないため、保健所や医療機関から実際に指示された期間を「療養期間」とします。

入院・療養期間の合算が15日以上の場合

必要な書類

  • 保険会社所定の給付金支払請求書 兼 療養・入院申告書
  • 入院期間が確認できる書類
  • 療養期間と陽性の事実が確認できる書類

入院期間が確認できる書類とは、具体的に、

  • 退院証明書領収書
  • 診療明細書
  • その他医療機関発行の入院期間の記載がある書類

のことです。

療養期間と陽性の事実が確認できる書類とは、具体的に、

  • 就業制限解除通知
  • 宿泊・自宅療養証明書(新型コロナウイルス感染症専用)など

のことです。

陽性者増加で検査ができない場合はどうすればいい?

陽性者増加で医療機関の業務のひっ迫や検査の試薬やキットの不足等の理由で検査の実施に支障が生じている場合に限り、「みなし陽性」という取扱いが可能となります。

「みなし陽性」は、

  • 対象者:陽性者の濃厚接触者で同居家族(飲食、入浴、就寝等を共にする家族や同居者)など
  • 条件:発熱などの症状が出ている

という場合に、医師の判断によりPCR検査や抗原検査を行わず、臨床症状(熱や咳など)で診断することが可能です。

「みなし陽性」と認められれば保険金(給付金)が支払われる可能性がある

一般的に、「みなし陽性」の場合、医療保険の入院給付金の支払いの対象となっています。

注意ポイント

新型コロナに関する入院給付金の取り扱いについては保険会社ごとに異なるため、必ず、ご自身の契約がある保険会社へ詳細をご確認ください!

検査ができなくても医師の診断は必要

前述の通り、「みなし陽性」という取扱いを受けるためには「医師の判断」は必要です。

繰り返しになってしまいますが、

原則、医療機関の診断がなく、自主的に自宅療養をした場合は入院給付金の支払い対象となりません

例外として、神奈川県独自の「自主療養届出システム」による自主療養の場合だけは、療養後に入院給付金請求が可能です。


注意ポイント

新型コロナに関する入院給付金の取り扱いについては保険会社ごとに異なるため、必ず、ご自身の契約がある保険会社へ詳細をご確認ください!

まとめ

新型コロナにかかる前に、ご自身の契約がある保険会社にあらかじめ取り扱いについて確認をしておくことも大事です。

また、新型コロナに関する取り扱いは、状況・情勢に応じて変化しますので、お住まいの地域の自治体公式HPなどもあわせて最新の情報を確認するようにしましょう。

  • この記事を書いた人

コのほけん!編集部

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本記事は2022年8月3日現在の情報をもとに作成されています。新型コロナに関する入院給付金の取り扱いについては保険会社ごとに異なるため、必ず、ご自身の契約がある保険会社へ詳細をご確認くださいますようお願い申し上げます。

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