がん保険で先進医療は保障される？がん先進医療特約と直接支払制度でがん治療に備える

先進医療とは？

まず、先進医療とはどのような治療なのでしょうか。

先進医療とは、厚生労働大臣によって認められた高度な医療技術を用いた診療です。がんに限らず、様々な病気に対する診療が含まれています。先進医療は保険診療が適用される治療と併用することが可能ですが、かかる技術料は全額自己負担となります。将来の保険診療認定に向け、安全性や有効性などの評価が審査されている段階の治療です。

先進医療の実施には要件があり、実施している医療機関は全国でも限られています。

なお、令和6年2月1日時点で、78種類の先進医療が認められています。

がん保険のがん先進医療特約とは？

がん保険にオプションとして付加することができるがん先進医療特約は、がんの治療を目的として、先進医療の診療を受けた場合に、その技術料と同額の給付金を受け取れる特約です。

なお、この特約の保障対象となるのは、がんの治療に用いられる先進医療のみであり、かつ受けた時点において先進医療に該当している診療に限られます。

また、先進医療給付金の支払限度額は通算で定められていることが一般的です。

がん治療で先進医療を利用する可能性はどのくらい？

では、実際にがん治療で先進医療を利用する可能性はどのくらいあるのでしょうか。先進医療の実施の実態と、かかる費用についてもあわせて解説します。

がんにかかわる先進医療の実施状況と費用

がん保険のパンフレットを見ると、先進医療の費用例やがん先進医療特約の給付金の支払事例が掲載されていますが、数百万円という費用を見て驚いたことがある人も多いのではないでしょうか。しかし、本当に先進医療にはそれだけの費用がかかるのでしょうか。

厚生労働省が定期的に発表している先進医療の実績報告から、がん治療にかかわる先進医療の中でも、実施件数の多い治療方法とその費用を知ることができます。

下の表は、「先進医療A」に分類される先進医療について、実施件数の多いものをまとめたものです。なお、先進医療は先進医療ＡとＢに分けられており、先進医療Ａの方が信頼性の高い技術となっています。

この表を見ると、がん保険のパンフレットでよく見かける、「陽子線治療」や「重粒子線治療」の実施件数が圧倒的に多く、費用も数百万円と高額であることが分かります。

一方で、この結果は、がんが日本人の死因のトップである割に、先進医療の実施件数は少ないという見方もできます。

厚生労働省が令和4年に行った人口動態調査によると、「悪性新生物＜腫瘍＞（がん）」で死亡した人は385,797人でした。よって、そもそも先進医療を受ける可能性は少ないとも言えます。

ただし、先進医療を受けない理由には、標準治療でがんの治療をした人や、自主的に先進医療をしないと決めた人だけではなく、高額な治療費を理由に先進医療が受けられなかった人も含まれていると想定されます。

先進医療給付金の直接支払制度とは

過去、がん先進医療特約の先進医療給付金を受け取る手順は、加入者が医療機関の窓口に治療費を支払ったのち、保険会社に給付金を請求するという流れでした。しかし、この方法では、一時的にでも非常に高額な治療費を負担しなければなりません。

そこで、がん先進医療特約を取り扱う保険会社では、数年前より、医療機関に対し先進医療にかかった費用を先進医療給付金を直接払い込む、直接支払制度を設けるようになりました。

ただし、この制度の対象となるのは、先進医療のなかでも高額な治療費がかかる「陽子線治療」と「重粒子線治療」に限定されています。

また、保険会社によって、直接支払制度の利用にあたって一定の条件があったり、直接支払制度の対象となる医療機関が異なることもあるため、あらかじめ確認しておくとよいでしょう。

直接支払制度の流れ

先進医療給付金の直接支払制度の利用にはまず、先進医療を受けることが決まった時点で、保険加入者ができるだけ早く保険会社に連絡し、先進医療給付金の請求手続きを行います。

加入者からの請求内容にしたがって、保険会社が先進医療の内容や医療機関などの情報から、直接支払が可能か判断します。もし保険会社に直接支払制度の対象と認められた際には、加入者は保険会社に対し給付金の請求書を提出し、問題なければ加入者が先進医療を受けたのちに、保険会社は医療機関へ給付金を直接支払います。

がん先進医療特約は必要？不要？

がん先進医療特約の要・不要は、個人のがん治療に対する考え方しだいといえますが、まずは以下のポイントから考えてみるとよいでしょう。

がん先進医療特約の必要性が高いのは、先進医療をがん治療の選択肢のひとつに入れておきたいが、高額な治療費の支払いに不安がある人や、治療費を理由に先進医療を断念したくない人といえます。

一方で、がん先進医療特約の必要性が低いのは、はじめからがん治療において先進医療は受けないと決めている人や、仮に先進医療を受けた場合でも、数百万円単位の治療費の負担について特に不安がない人です。

なお、日本には高額療養費制度など、保険診療分に限られますが、一定額を超えた医療費が払い戻される制度があるため、医療費の支払いはある程度軽減されます。

ただし、当初はがん治療に先進医療は不要と考えていても、いざがんになったときに考えが変わったり、突発的なライフイベントの発生などで、医療費に回すつもりの貯蓄が足りなくなることも想定されます。

ちなみに、がん先進医療特約の追加保険料は月々100円程度です。もし、保険料の支払いに不安がなければ、ぜひ一度検討してみるとよいでしょう。

関連記事：高額療養費制度は医療費がいくら以上から使える？さらに負担を軽くする多数該当、世帯合算とは？

まとめ

がん保険を選ぶときには、保障内容や保険料がおもな基準となりますが、必要な時に必要な額の給付金を受け取ることができるかも重要な視点です。よって、がん治療において先進医療を受けたいと考えているならば、がん先進医療特約や直接支払制度についても確認してみるとよいでしょう。

もし、がん保険選びに困ったら、FP（ファイナンシャルプランナー）への相談もおすすめです。