健康保険適用になる診療・ならない診療　保険適用外診療の対処法

医療費は健康保険によって1〜3割の自己負担で済むと考えがちですが、すべての診療が保険適用になるわけではありません。

先進医療や患者申出療養、美容医療などは保険適用外となり、高額な費用が発生することもあります。

また、保険診療であっても高額療養費制度の仕組みを理解していないと、実際の自己負担額を正しく把握できません。

この記事では、健康保険が適用される診療と適用外の診療の違い、医療費の仕組み、万一に備える方法までをわかりやすく解説します。

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健康保険適用になる診療とは？

健康保険制度における自己負担割合は、年齢や所得によって異なります。

小学校入学前の未就学児は2割、小学校入学後から70歳未満は3割、70歳以上75歳未満は所得に応じて2〜3割、75歳以上は所得に応じて1〜3割です。

入院や手術をしたり、あるいは治療の内容によっては健康保険が適用されたとしても医療費が高いと感じるケースがあるかもしれません。

例えば、以下のような費用は健康保険適用の費用ですが、出費が痛いと思うかもしれません。

上記費用は、各病気の入院でかかった医療費の平均です。差額ベッド代や食事料金など健康保険適用外の費用は含まれていません。

また、医療費総額のため窓口で支払う医療費は、上記金額に自己負担割合をかけた金額になります。

例えば、乳がんの医療費は約59万円ですが、自己負担が3割なら59万円×3割＝18万円です。

自己負担割合で医療費は抑えられるものの、それでも18万円は決して少額とは言えません。

ただし、高額療養費制度がありますから、自己負担割合の金額をすべて支出することになるとは限らないでしょう。

この制度により、医療費がひと月あたりの上限額を超えた場合、超えた金額は高額療養費として後から支給されます。

なお、上限額は年齢や年収によって異なります。

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健康保険が適用にならない診療とは？

次に、健康保険が適用にならない診療にはどのようなものがあるでしょうか。

以下に例をあげましたので、確認していきましょう。

先進医療

先進医療は、高度な医療技術を用い、保険適用にするかどうか評価が必要な療養です。

先進医療から保険適用の治療になることもあります。2023年4月現在、先進医療は全部で86種類あります。

先進医療にかかる費用は全額自己負担です。

例えば、がん細胞を体の外から放射線をあてて治療する陽子線治療の費用は約300万円です。

患者申出療養 

患者申出療養とは、未承認薬等を患者の申し出によって保険外併用療養費の対象に含めることができる制度です。

本来、保険適用の治療と保険適用外の治療を併用して行うことは禁止されおり、全額自己負担となりますが、

しかし、患者申出療養においては、保険適用の治療と併用することができ、未承認薬等を使う治療においては全額自己負担となります。

2020年〜2021年の1年間で実施された患者申出療養の患者数は208人と決して多くはありません。

そのほかの診療

そのほか、健康保険が適用にならない診療としては、レーシック、美容整形、労災が適用となる通勤中や仕事中の怪我や病気があります。

また、予防接種や正常分娩、日常生活からくる肩こりや腰痛の症状改善、矯正歯科やセラミックを使った歯科治療などがあげられます。

なお、診療費には該当しませんが、入院中の食事代やベッド代も全額自己負担です。

健康保険適用外となる治療においては、高額療養費は適用されませんから、これら費用が発生する場合は、自分でどう対応するのかが大きなポイントになります。 

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保険適用外の診療費がかさんだらどうしたらいい？対処法はある？

では、保険適用外の診療費がかさんだ場合には、どう備えれば良いでしょうか？

方法としては下記のふたつが考えられます。

家計から支出する方法

診療費を貯蓄でカバーできたり、日々の収入から支払える余力があるなら、家計の体力を落とさないよう家計管理をしていくことが解決方法になるでしょう。

ただし、家計にも限度があることには注意が必要です。

食費など日常的な支出に加え、教育費や住宅ローンの支払いも重なれば、診療費が高額になった際に、家計に頼れない可能性もあります。

家計以外に頼る方法

家計に頼れない場合、備えとして考えたいのは民間の保険です。

例えば、がん診断一時金や三大疾病一時金があれば、まとまった資金が手に入りますから、かさんだ診療費に対応することができます。

また、セカンドオピニオンや通院治療、より高度な治療など、治療の選択肢も広げられる可能性があります。

医療保険やがん保険の入院給付金や手術給付金があれば、ベッド代や食事代、付き添いの人の交通費などにあてることもできます。

なお、先進医療に対しても先進医療特約で対応できます。

保険料は月額数百円に設定している商品が多いため、保険料の負担は大きくありません。

なお、健康保険適用外の治療は高額療養費の対象外ですが、医療費控除は使えるケースがあります。

例えば、ベッド代や食事代、陽子線治療や容姿を美しくする目的でない矯正歯科は医療費控除の対象となります。

保険金などを受け取った場合は、その金額を差し引いた上で医療費控除を受けることになります。 

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まとめ

健康保険制度によって、医療費の自己負担を大きく抑えられているものの、保険診療で高額な費用が発生するケースは珍しくありません。

さらに、先進医療や患者申出療養、美容医療などの保険適用外診療では、原則として全額自己負担となり、家計への影響はより深刻になりやすいといえるでしょう。

そのため、家計や貯蓄状況の確認に加え、医療保険やがん保険、先進医療特約など、ご自身のリスクに応じた備えができているか、定期的に見直すことが効果的であるといえるでしょう。

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