公的医療保険の適用外となる妊娠・出産とは？民間の医療保険での備え方を解説

出産・妊娠は公的医療保険や民間の医療保険で保障される？

出産・妊娠にかかる医療費は、原則として全額自己負担しなければなりません。出産・妊娠は病気やケガではないため、公的医療保険制度の対象外となるのです。

ただし、異常妊娠・異常分娩など、状況によっては公的医療保険や民間医療保険を適用できる可能性があります。

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公的医療保険制度が適用される出産・妊娠とは？

上述のように、出産・妊娠にかかる費用は原則として全額自己負担になります。

しかし、以下のような異常妊娠・異常分娩については公的医療保険制度の対象となり、自己負担額はかかった費用の3割となります。

会陰切開や促進剤は保険が適用される？

出産時に多い会陰切開ですが、通常分娩の場合は公的医療保険制度の適用外となります。

一方、帝王切開や吸引分娩といった異常分娩に伴う会陰切開であれば、制度の適用対象となります。

また出産時に促進剤を使用した場合も、異常分娩による処置の一部であれば、公的医療保険制度の適用対象となります。

促進剤の使用が制度の対象外となるのは主に以下のようなケースです。

民間の医療保険が適用される出産・妊娠とは？

民間の医療保険で保障されるのは、原則として公的医療保険制度の対象となる入院や手術です。

そのため、上にあげたような異常妊娠・異常分娩でかつ保険会社の所定の要件を満たした場合は、保険金の給付を受けられます。

妊娠や出産で所定の要件を満たした場合に、医療保険から受け取れる給付金には入院給付金と手術給付金の2種類があります。

関連記事：医療保険は妊娠・出産に使える？かかる費用と医療保険から受け取れる給付金を解説

帝王切開の出産で給付金はいくら受け取れる？

たとえば、入院給付日額1万円・手術給付金10万円という保障内容の医療保険に加入している女性が、帝王切開で7日間入院したとします。

帝王切開は手術として扱われますので、このケースでは以下の計算式により17万円が給付されることになります。

また、入院給付金特約や女性疾病特約を付加している場合は、これに追加して約定の保険金の給付を受けられます。

妊娠・出産時に異常妊娠・異常分娩となる確率はどのくらい？

ここでは例として、異常分娩にあたる帝王切開について見てみましょう。

厚生労働省の調査によると、令和2年における分娩件数は一般病院で38,086件、一般診療所では31,847件でした。そのうち帝王切開の件数は一般病院で10,417件、一般診療所で4,671件でした。

全分娩件数における帝王切開の割合は約23%であり、約4人に1人が帝王切開により出産していることがわかります。決して低い割合ではありません。

なお、異常分娩には帝王切開の他にも鉗子分娩や吸引分娩などの種類があります。

そのため、実際に異常分娩をする確率はもっと高いと考えてもよいでしょう。

妊娠・出産にかかる費用はどれくらい？

では、妊娠から出産までにかかる費用は、具体的にどのくらいなのでしょうか？

妊娠中にかかる平均費用はいくら？

まず、妊娠中には妊婦検診の費用がかかります。妊娠中は医師の指示に従い、おおむね以下の目安で妊婦健診を受ける必要があります。

1回の妊婦健診にかかる平均費用は約6,000～7,000円程度で、出産までに平均で14回受診します。よって、最高で約10万円程度かかると予想されます。

ただし、自治体による妊婦検診費用の助成制度により、検診費用はよりおさえられる可能性もあります。

この他にも妊娠検診にともない行う検査として、以下の費用が必要になります。

さらに、健診により異常が見つかった場合は、検査費用や治療費用、追加の診察にかかる費用などが追加で必要となります。

出産にかかる平均費用はいくら？

厚生労働省保健局の発表によると、令和3年度における出産費用の平均は46.7万円でした。なお、この金額には差額ベッド代などの自己負担費用は含まれていません。また、出産費用は年々値上げされているため、今後出産にかかる費用はより高くなる見通しです。

また、出産費用は都道府県によって大きな差があるのも特徴です。

先ほどの厚生労働省保健局の同調査によると、令和2年度において出産費用が最も高かったのは東京都で55万3,021円でした。一方で、最も安価なのは佐賀県で35万1,774円でした。その差は実に約20万円です。

よって、出産費用は住んでいる地域によっても大きく左右されるといえます。

なお、帝王切開をはじめとする異常分娩の際には麻酔料や手術料などが追加でかかりますが、公的医療保険の対象となるため、自己負担額は3割になり、高額療養費制度も利用することができます。

出産・妊娠時の費用を補う助成制度

出産・妊娠には多額の出費が伴いますが、様々な助成制度を活用することで費用を補うことができます。

出産育児一時金制度

出産育児一時金制度とは、健康保険や国民健康保険などの被保険者やその被扶養者が出産した場合に、一時金を給付する制度です。

一時金の額は50万円で、正常分娩と異常分娩のいずれであるかに関係なく給付されます。

なお、在胎週数が22週未満であるなど、産科医療補償制度の加算対象となる出産でない場合は、48万8千円の給付となります。

妊婦健康診査費用の助成

各地方自治体では、母体および胎児の健康確保と出産にかかる経済的負担の軽減を目的として、妊婦一般健診にかかる費用の一部を助成する制度が運用されています。

妊娠判明後に居住している市区町村役場で所定の手続きを行うことにより、補助券が交付され、これを医療機関に提示することで助成を受けられます。なお、具体的な助成額は地方自治体によって異なります。

妊娠高血圧症候群等の医療費助成

各地方自治体では、妊娠高血圧症候群等に対する医療費の助成制度も運用されています。

妊娠中に特定の病気に罹患した場合、所定の認定基準を満たしかつ医療機関に入院して必要な治療を受けた場合に、治療費の助成を受けられる制度です。

助成額や所得制限の有無など、具体的な制度内容は各自治体によって異なります。

高額療養費制度

高額療養費制度とは、1ヵ月あたりで設けられた医療費の自己負担限度額について、超過分の支給を受けられる制度です。

なお、上限額は年齢や収入によって異なります。

関連記事：高額療養費制度は医療費がいくら以上から使える？さらに負担を軽くする多数該当、世帯合算とは？

会社員が出産・妊娠をした場合に受け取れるお金

会社員が出産・妊娠をした場合は、上の公的制度に加え、以下の手当金や給付金を受け取ることができます。

出産手当金

出産手当金は、健康保険に加入している会社員が出産のため会社を休み、その間給与の支払いも受けなかった場合に受け取ることができます。

支給の対象となるのは、出産の日以前42日から出産の翌日以後56日目までのうち、会社を休んだ期間です。

出産手当金の1日あたりの金額は、以下の式により算出されます。

育児休業給付金

雇用保険の被保険者が原則1歳未満の子の養育のため、育児休業を取得し、一定の要件を満たした場合に、育児休業給付金が支給されます。なお、育児休業は2回まで分割取得することが可能です。

支給額は以下の式で算出します。

出生時育児休業給付金

雇用保険の被保険者が、産後パパ育休（出生時育児休業）を取得し、一定の要件を満たした場合には、出生時育児休業給付金を受け取ることができます。

出産に備えて医療保険に加入するならいつがおすすめ？

異常妊娠と異常分娩は医療保険で保障されるため、できるだけ妊娠・出産前に医療保険に加入しておくことをおすすめします。

妊娠中に医療保険に加入できる？

医療保険への加入にあたっては健康状態の告知が必要です。妊娠が判明している場合はその旨を告知しなければなりません。

正常妊娠であれば、医療保険に加入できる可能性はありますが、今回の妊娠・出産については不担保（保障を受けられない）といった、特定疾病不担保条件付きの加入になることもあります。

また、妊娠高血圧症候群など異常妊娠である場合は、医療保険に加入できない可能性があります。

出産後すぐに医療保険に加入できる？

契約引受の基準は保険会社により異なるものの、正常分娩であった場合、出産後すぐに医療保険に加入することは可能です。

一方で、帝王切開などの異常分娩であった場合、異常妊娠・異常分娩について一定の年数を不担保とする、特定疾病不担保条件付きの加入となる可能性があります。

たとえば、特定疾病不担保期間が5年であった場合、5年以内の異常妊娠・異常分娩については保障を受けられません。

関連記事：20代・30代女性の医療保険の入院給付金や保険料の平均はいくら？

妊娠・出産に備え医療保険を見直す際のポイント

既に医療保険に加入している場合、次の妊娠・出産に備えた保障内容の見直しがおすすめです。

異常妊娠・異常分娩の保障内容を確認し、そのうえで、女性疾病特約や入院一時金特約の付加を検討するとよいでしょう。

また、保険金の請求は、支払事由発生日より3年以内に行う必要があります。過去3年以内に異常妊娠・異常分娩があった方は請求漏れがないか、併せて確認しておきましょう。

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まとめ

妊娠・出産にあたっては多額の出費を伴いますが、正常妊娠・正常分娩については公的医療保険と民間医療保険の対象外となり、その全額を自己負担しなければなりません。

ただし、出産一時金制度や妊婦健診費用の助成制度などを活用することで、その負担をある程度軽減することは可能です。

異常妊娠・異常分娩は公的医療保険・民間医療保険ともに保障の対象となるため、将来子どもを考えている場合は、妊娠前に民間医療保険に加入するとよいでしょう。

人生の一大イベントである妊娠・出産に万全の態勢で臨むためにも、経済的リスクへの備えはしっかり準備しておきましょう。